本報記者肖揚

近年來，為促進我國實現多層次醫療保障體系建設，保險業進行了深入的探索和實踐，從經辦新農合、大病醫療保險，到小范圍試點的小額保險，再到近年火熱的百萬醫療險和惠民保產品等，保險業通過不斷深化保險保障服務、提供個性化保障方案進一步填補了市場空缺。中國保險行業協會最新發布的數據顯示，2021年，我國商業健康險提供保險保障資金達2110.98萬億元，賠付支出4074.74億元；大病保險業務覆蓋12.2億城鄉居民，累計賠付超過6000萬人次。

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商保覆蓋面進一步擴大

在行業專家看來，對于保險公司而言，擴大商業健康險覆蓋面，一是產品的分層經營，二是渠道的差異經營，三是創新產品的深度經營。大力推進人身保險深入服務社會生產生活各個領域，加強個性化、差異化、定制化產品開發能力，實現需求有對接、產品有市場、服務有保障，從而提升人民群眾滿意度和生活的幸福指數。

“人身險產品應該定位于服務民生保障和經濟社會建設，構建形成以人民為中心，結構合理、功能完備、保障全面、競爭有序的人身保險產品供給體系。在普惠保險的范疇中，能否形成可持續的商業模式，是商業保險在普惠與利潤之間取得平衡仍然需要探索的。”專家表示。

根據麥肯錫測算，我國老年人和帶病人群的醫療支出在總醫療支出中占比高達60%，但這部分人群的商保保費在商保總保費的占比僅約5%。要進一步提升商業健康險在衛生總費用中的占比，發展帶病體保險是必由之路。

與健康人群相比，帶病人群醫療開支更多且更頻繁，更有意愿尋求社保外的支付方來減輕財務壓力。然而，此類人群在投保傳統的健康險時，往往面臨責任除外甚至被拒保的困境，其保障需求無法得到有效滿足。

近年來，不少保險公司在帶病體健康險領域進行了嘗試，但始終難以擺脫“叫好不叫座”的困境。

究其原因，據一位保險精算師向記者介紹，一是保險業缺乏現成的經驗數據可供參考，產品定價時往往會預留較高的安全邊際，或在風控環節采用保守策略，部分產品僅是放寬了投保年齡和投保條件的限制，而非結合帶病體人群健康狀況量身定制，客戶因身體狀況欠佳等因素被拒保的情況依然普遍存在。二是有效的健康篩查、健康干預服務成本較高，但主流醫療險期限普遍較短、件均保費較低，因此只能搭載單次服務收費較高、發生率較低的健康服務，對降低疾病發生率、住院率等方面風險減量的價值有限。三是由于帶病人群的觸點更多在醫療場景，通過病患互動能有效培育客戶投保和購買決策，而傳統渠道以健康體為主，帶病體健康險產品投放存在“衰減大、效率低、轉化難”等問題，普遍面臨承保規模不足的窘境。

2021年10月8日，銀保監會發布《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》(以下簡稱《意見》)提出，進一步推動保險業深化供給側結構性改革，推動險企為消費者提供豐富優質的人身保險產品。

根據《意見》要求，要適當放寬投保條件，對有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障。同時降低產品價格，簡化投保、理賠流程，積極開發適應廣大老年人群需要和支付能力的醫療保險和老年人意外傷害保險產品。圍繞兒童生活、教育、醫療等方面實際需求，積極開發有特色的教育年金保險、殘障兒童保險、兒童特定疾病保險等產品，加大對兒童先心病、罕見病等的醫療保障。可以說，這些都實際反映出了保險供給側當前存在的突出問題，也是接下來行業需要重點解決的問題。

長期護理保險立法提速

作為我國老齡化社會一項重要制度探索，2016年，長期護理保險在全國14個省份的35個城市啟動試點，2020年又新增14個試點城市。據統計，截至2022年6月底，長期護理保險試點已覆蓋全國49個城市、1.45億人，累計有178萬人享受待遇。

從目前來看，我國長期護理保險試點工作進展順利，并取得階段性成效，切實減輕失能人員家庭經濟和事務負擔，促進了養老產業和健康服務業發展，推動了勞動力供給側改革，社會各方對試點總體評價良好。

記者從業內了解到，當前我國開展長期護理險還面臨籌資渠道單一、商業性長期護理險發展緩慢、缺乏專業的長期護理團隊、缺乏系統的監督管理體系等困境。

近日，國家醫保局表示，將研究推進相關立法工作，力爭“十四五”期間基本形成適應我國國情的長期護理保險制度框架。

“長期護理險的服務對象主要是重度失能人群，其基本界定為臥床不起6個月以上，失去自理能力。但此前，各地評定失能的標準卻不盡一致。”中國老年學和老年醫學學會老齡金融分會相關負責人表示，此前國家醫保局和民政部出臺的《長期護理失能等級評估標準》和《長期護理保險失能等級評估操作指南》實際上是針對長期照護，而目前失能等級的評估標準關系到長期護理保險基金的平衡和持續發展。“當前缺乏對參保者失能狀況的評估標準將會導致基金的支出壓力不斷增加，也不能保證基金用于真正需要照護的人群，并發揮其最大效用。”該負責人表示。

對此，國家醫保局表示，正在研究長期護理保險失能等級評估管理辦法，進一步規范失能評估主體、人員、流程和具體要求；探索建立全國統一的護理需求認定標準，建立失能等級、護理服務項目與待遇支付間的關聯，實現精準支付，最大限度發揮基金購買效能。下一步，將指導試點城市加大探索力度，推動形成可復制、可推廣的經驗，力爭“十四五”期間基本形成適應中國經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長期護理保險制度框架。

（文章來源：金融時報）

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